Лечение внематочной беременности

Материал из Консультация гинеколога

Перейти к: навигация, поиск


Лечение внематочной беременности


Существуют хирургические и медикаментозные методы лечения эктопической беременности.


Однако медикаментозная терапия целесообразна только при прогрессирующей трубной беременности (менее 5—8% случаев). Хирургическое лечение эктопической беременности выполняется лапаротомическим или лапароскопическим доступом в различном объеме: консервативно-пластические операции — выдавливание плодного яйца, локализованного в фимбриальном отделе, сальпинготомия, резекция сегмента маточной трубы или резекция яичника и радикальные операции — тубэктомия.


При эктопической беременности возможна операция любого вида, но выбор зависит от клинической картины, размеров и локализации плодного яйца, наличия и выраженности спаечного процесса, квалификации хирурга, состояния пациентки и заинтересованности в сохранении репродуктивной функции. Дифференцированный подход определяет в конечном итоге эффективность операции и восстановление фертильности.


Пациенткам с признаками массивной кровопотери показано экстренное хирургическое вмешательство Назначение препаратов, повышающих артериальное давление, недопустимо, в связи с риском усиления внутрибрюшного кровотечения.


Показаниями к лапаротомии являются геморрагический шок у больной и/или спаечный процесс в брюшной полости IV степени.


Лапароскопия при эктопической беременности обладает неоспоримыми преимуществами в сравнении с лапаротомией: малый разрез, меньшая продолжительность операции, незначительная частота осложнений, органосохраняющие принципы, сокращение сроков ребывания пациентки в стационаре, ранняя физическая и социальная реабилитация.


При ранней диагностике развивающейся внематочной беременности удается предотвратить разрыв маточной трубы или яичника (при яичниковой беременности) и выполнить органосохраняющие операции: выдавливание плодного яйца — «milking» (при его локализации в фимбриальном отделе), сальпинготомию, резекцию сегмента маточной трубы, резекцию яичника.


Показания к сальпинготомии: отсутствие массивного внутрибрюшного кровотечения (не более 500 мл) и диаметр плодного яйца не более 2,5 - 3,0 см.


Как осложнение возможна трансплантация хориона в сальник и органы брюшной полости после его неполного удаления при любом виде лапароскопического оперативного вмешательства. Персистирующая трубная беременность с сохранением активных клеток трофобласта наступает примерно у 4—15,5% больных после органосохраняюших операций, но может быть связана и с имплантацией трофобласта в прилежащие органы и ткани.


При органосохраняющем лечении имеется высокий риск повторной эктопической беременности (15—38%). Консервативные операции позволяют в 46—100% случаев иметь маточную беременность, что значительно превосходит уровень положительных результатов при экстракардинальном оплодотворении.


Резекция сегмента маточной трубы осуществляется, как правило, у больных с единственной маточной трубой при невозможности выполнения сальпинготомии.


При яичниковой эктопии плодного яйца производят резекцию яичника в пределах здоровой ткани.


Показания к тубэктомии: повторная беременность в маточной трубе, подвергавшейся ранее консервативной операции, рубцовые изменения в маточной трубе, нежелание иметь беременность в дальнейшем, разрыв маточной трубы, диаметр плодного яйца более 3,0 см.


При локализации плодного яйца в интрамуральном (интерстициальном) отделе маточной трубы, отсутствии возможности проведения органосохраняющем операции и/или незаинтересованности пациентки в сохранении репродуктивной функции выполняют тубэктомию с иссечением угла матки.


При лапароскопическом оперативном вмешательстве по поводу внематочной беременности гемостаз можно выполнить по принципам моно- и биполярной электрохирургии, лазером. Выбор метода воздействия на ткани зависит от технической оснащенности, опыта хирурга, выполняющего лапароскопическое оперативное вмешательство, а также от конкретной клинической ситуации и обзорной картины состояния органов малого таза.


Реабилитационные мероприятия после операций по поводу внематочной беременности.


Пациентки, перенесшие оперативное вмешательство в связи с внематочной беременностью, нуждаются в восстановлении менструальной и генеративной функций. После односторонней тубэктомии у 42% пациенток наблюдаются нейроэндокринные и вегетососудистые расстройства, а при двустороннем удалении маточных труб подобные нарушения встречаются у 50% больных.


Методика «постоянной» (динамической) лапароскопии существенно расширяет возможности наблюдения за состоянием оперированной маточной трубы при консервативном хирургическом вмешательстве или за культей трубы после тубэктомии. При других формах внематочной беременности (яичниковая, брюшная и т.д), а также при «старой» трубной беременности динамический эндоскопический видеомониторинг важен для оценки тщательности удаления плодного яйца, профилактики и лечения персистирующей эктопической беременности. При динамической лапароскопии полученные данные сравнивают с предыдущим исследованием, в связи с чем желательно выполнение одним и тем же специалистом как первичной, так и повторной лапароскопии. Во время контрольных лапароскопических осмотров можно провести активную перфузию брюшной полости различными растворами с добавлением медикаментозных средств, разъединение спаек. Динамические лапароскопические осмотры выполняют 2—3 раза в неделю в зависимости от клинической ситуации. Между исследованиями целесообразно местное подведение лекарственных средств через канюлю. Особую значимость лапароскопический мониторинг приобретает у больных с беременностью в единственной маточной трубе после органосохраняющих операций (выдавливание плодного яйца при его локализации в фимбриальном отделе, сальпинготомия, резекция сегмента маточной трубы).


Сальпингоскопия под контролем лапароскопии позволяет объективно оценить состояние эндосальпинкса и при помощи микролазеров и микроинструментов производить тубопластику (рассечение синехий, бужирование, локальное подведение лекарственных средств).


После консервативно-пластических операций на маточных трубах с целью профилактики персистирующей трубной беременности необходим контроль уровня ХГ в крови каждые 2 дня, начиная с 3-го дня после лапароскопии, так как даже при «качественной» туботомии или резекции сегмента не исключается дальнейшее развитие трофобласта. Если концентрация ХГ в крови через 2 дня после операции менее 50% значения до операции, то лечение можно считать удачным. В противном случае происходит активная секреция ХГ персистируюшей хорошо васкуляризированной тканью трофобласта, что требует назначения метотрексата (40—50 мг внутримышечно). Уровень ХГ в крови через 2 дня после инъекции, превышающий 25% уровня до операции, требует повторного назначения препарата в той же дозе. Прогностически неблагоприятны значения ХГ от 10 до 50 мМЕ/мл. Мониторинг ХГ в крови под контролем эхографии органов малого таза в сочетании с применением цветового допплеровского картирования позволяют объективно установить полноценность элиминации хориона после туботомии и лечения метотрексатом.


После операции по поводу внематочной беременности немаловажное значение придается контрацептивному режиму. Предохраняться от беременности целесообразно 2—6 мес.


Для оценки состояния внутренних гениталий после операции по поводу внематочной беременности, прогноза репродуктивной функции и лизиса вновь образующихся спаек следует производить повторную («second-look») лапароскопию через 6—10 нед после оперативного вмешательства. Повторные лапароскопии позволяют выполнить лечебные манипуляции и оценить проходимость маточных труб посредством хромосальпингоскопии, а также решить вопрос об экстракорпоральном оплодотворении.


Консервативные методы лечения внематочной беременности При эктопической беременности применяют метотрексат, винбластин, простагландины Е2 и F2a, антипрогестероновый препарат RU-486, трихосантин.


До настоящего времени нет единого мнения в отношении как лекарственных средств для консервативного лечения эктопической беременности, так и в отношении их доз, длительности назначения и методов введения. Применяют локальные инъекции метотрексата, контролируемые трансвагинальным ультразвуковым мониторингом. Обязательным условием является прогрессирование трубной беременности.


Однако «ультразвуковой» сальпингоцентез довольно часто сопровождается кровотечением из мезосальпинкса и может завершиться лапаротомией. В последние годы наметилась тенденция к отказу от применения ультразвукового мониторинга местной медикаментозной терапии внематочной беременности в пользу эндоскопического контроля.


Медикаментозные средства можно использовать для лечения внематочной беременности под контролем лапароскопии при диаметре плодного яйца 2—4 см, отсутствии разрыва маточной трубы и острого внутрибрюшного кровотечения, ненарушенной трубной беременности. При «лапароскопическом» сальпингоцентезе, в отличие от «ультразвукового», можно осмотреть маточную трубу и определить наличие или отсутствие эктопической беременности. Лапароскопия позволяет наметить безопасную точку прокола маточной трубы, а также обеспечить гемостаз путем введения в мезосальпинкс кровоостанавливающих веществ и/или точечной коагуляции области предполагаемого прокола, а динамическая лапароскопия дает возможность каждодневного контроля трубной беременности и маточной трубы после введения медикаментозных препаратов.


Ведутся интенсивные исследования по использованию и других медикаментозных средств при внематочной беременности, например антипрогестеронового соединения RU-486, винбластина. Отмечены некоторые преимущества винбластина перед метотрексатом, а именно более быстрое действие, высокий антимикробный эффект, отсутствие угнетающего влияния на эритропоэз и тромбоцитопоэз.


Большинство авторов единодушны во мнении, что консервативные методы лечения эктопической беременности с применением медикаментозных средств перспективны, но ряд концепций требует дополнительного изучения. В частности, не опровергнуто мутагенное и тератогенное действия метотрексата, нет корректных показаний и противопоказаний к применению медикаментозной терапии, не определены четкие схемы, оптимальные и эффективные дозы лекарственных препаратов. В современной практической гинекологии более изученным и приоритетным остается хирургический метод лечения внематочной беременности.


Смотри также:

Внематочная беременность

Симптомы и диагностика внематочной беременности


Новости

Популярные статьи


загрузка...


Полезное:  
Личные инструменты
Инструменты